У сучасній медицині спостерігається розвиток терапевтичних підходів до лікування злоякісних новоутворень повік. Проте хірургічне втручання все ще залишається ключовим із всіх доступних варіантів лікування. Воно передбачає мікрохірургічне видалення пухлини в межах здорових тканин, з подальшим закриттям утворених дефектів.
Для успішного одужання важливо, щоб кожен хірург, який працює в галузі естетичної, пластичної та реконструктивної хірургії повік і сльозової системи, володів різноманітними техніками реконструкції та ретельно планував кожен етап операції заздалегідь.
У цьому огляді ми описуємо та коментуємо найпоширеніші методи, які використовуються в окулопластичній хірургії реконструкції повік і сльозової системи. Огляд містить численні приклади реконструктивних технік після хірургічного видалення пухлин.
Метою реконструктивного лікування повік є відновлення їх функції, комфорту та естетичного вигляду. У статті розглядаються типові клінічні характеристики та хірургічні методики видалення новоутворень повік, які використовуються найчастіше, з урахуванням анатомічних особливостей та функціональності повік.
Вибір хірургічної техніки при пухлинах повік визначається локалізацією пухлини, її розміром та гістологією. Лікування дефектів у ділянці медіального, або латерального кута ока є особливо складним хірургічним завданням.
Необхідною передумовою для досягнення оптимального результату реконструкції є ґрунтовне розуміння анатомії повік. Ширина горизонтальної очної щілини становить 28–30 мм, а вертикальної — 10–11 мм у найширших місцях.
Повіку можна умовно поділити на дві анатомічні частини: передня (шкіра та круговий м’яз ока) та задня (хрящик, кон’юнктива та м’язи, які піднімають повіки). У середині краю кожної повіки видно поперечну сіру лінію, яка вказує на межу між цими двома пластинами.
Вкрай важливо точно розрізняти дефекти передньої та задньої частини повіки, а також наскрізні дефекти.
Для успішної реконструкції повіки потрібна всебічна оцінка дефекту. Необхідно зробити виміри та фотографії, які відображають як горизонтальні, так і вертикальні розміри ураження. На основі цієї інформації обирається найбільш відповідна техніка реконструкції.
Реконструкція невеликих дефектів (менше ніж 30% горизонтальної довжини повіки та менше ніж 8 мм вертикально) може бути виконана прямим зшиванням країв рани, використовуючи природну здатність тканин до розтягування.
Дефекти, що зачіпають від 30% до 50% горизонтальної довжини повіки зі зниженою еластичністю країв повік, потребують розтину в куточку ока (латеральна кантотомія та кантоліз). Щоб визначити обсяг тканини, необхідної для реконструкції, краї рани обережно натягують.
Дефекти, що зачіпають понад 50%, але менше 75% довжини повіки зазвичай відновлюють за допомогою спеціального клаптя Тензеля (Tenzel flap), який підходить як для верхньої, так і для нижньої повіки. Розширенням цієї методики є клапоть МакГрегора.
Для дефектів до 75% довжини повіки використовують більш складні техніки:
- Клапоть Г’юза (Hughes flap) та щічний ротаційний клапоть Мустарде (Mustarde cheek rotation flap) — для нижньої повіки.
- Клапоть Катлера-Бірда (Cutler–Beard bridge flap), глабелярний клапоть — для верхньої повіки.
- Також можуть використовуватися міокутанні клапті, такі як клапоть Фрікке (Fricke’s flap), як для верхньої, так і нижньої повік.
При використанні шкірного трансплантата для реконструкції передньої частини повіки, задня частина обов’язково має бути відновлена за допомогою васкуляризованого клаптя. Якщо є шкірний клапоть для передньої частини, задню можна реконструювати або васкуляризованим клаптем, або трансплантатом.
Обов’язкова умова — у повіці обов’язково має залишитися жива тканина з хорошим кровообігом, інакше вона не загоїться. Якщо була видалена значна кількість тканини, може виникнути потреба у відновленні сльозового каналу, кісткових структур або навколоносових пазух (не досліджується в даній статті).
Закриття ран та реконструкція повік після видалення пухлин
Пряме закриття рани повіки
Пряме закриття краю повіки зазвичай проводять коли пошкодження повіки є невеликими і охоплюють менше ніж 30% горизонтальної довжини повіки. Його головна мета — відновити природну лінію край повіки і не залишити заглиблень чи нерівностей.
Цей метод особливо корисний при дефектах, пов’язаних із травмами, які не супроводжуються значною втратою тканин, і має велике значення в щоденній практиці реконструктивної хірургії.
Латеральна кантотомія і кантоліз
Цю методику зазвичай використовують, коли пошкоджено біля 50% верхньої або нижньої повіки. Найважливіше у цій методиці – вирівняти лінію росту вій, щоб край повіки був гладким, без заглиблень чи нерівностей.
Тарзомаргінальні трансплантати
Тарзомаргінальні трансплантати за методом Гюбнера є універсальним рішенням і застосовуються для реконструкції відновлення дефектів як верхньої, так і нижньої повіки будь-якого розміру. Кількість необхідних трансплантантів залежить від розміру дефекту і зазвичай варіюється від одного до трьох. Операція може бути особливо успішною, якщо поєднати ці трансплантати з шкірними клаптями, які забезпечують кровопостачання. Гюбнер вважає, що велика перевага цього методу в тому, що шкірний клапоть допомагає “підживлювати” трансплантат, що значно знижує ризик його відмирання.
Інша велика перевага цього методу в тому, що кілька трансплантатів можна розмістити поруч, що дозволяє відновлювати навіть великі дефекти повіки. Крім того, на відміну від методу Г’юза, при якому після операції край повіки залишається без вій, його техніка дозволяє зберегти вії, особливо коли дефект невеликий. Проте недолік цього методу в тому, що трансплантат часто потрібно брати з другого, здорового ока. Більшість пацієнтів неохоче погоджуються на операцію на здоровому оці,тому важливо, щоб пацієнт сам брав участь у виборі методу лікування – тарзомаргінальні трансплантанти, метод Г’юза або клапоть Катлера-Бірда.
Коли потрібно закрити великий дефект нижньої повіки, хороший варіант — поєднати вільний трансплантат зі шкірним клаптем, особливо у поєднанні з методом Г’юза. Але в такому випадку опероване око залишається частково закритим на період загоєння, на 3–4 тижні. Якщо ж у пацієнта поганий зір на другому оці або він бачить тільки одним — цей метод не підходить. У таких випадках слід розглянути інші методи реконструкції.
Напівкруглий клапоть за Тензелем
Цей метод дозволяє закрити дефекти нижньої та верхньої повік, які не перевищують 75% горизонтальної довжини повіки. Розріз починається із зовнішнього кута ока як продовження лінії повіки, що підлягає реконструкції, і охоплює як шкіру, так і круговий м’яз ока. Далі розріз продовжується вгору в бік скроні для реконструкції нижньої повіки або вниз — для реконструкції верхньої повіки. Таким чином формується м’язово-шкірний клапоть напівкруглої форми, який можна відділити від тканин, щоб закрити дефект.
Z-пластика в кінці клаптя за Тензелем дозволяє залучити додаткову тканину з вертикальної скроневої ділянки та горизонтально перемістити її до повіки. Згодом, після виконання латеральної кантотомії з кантолізисом повіку можна перемістити всередину, щоб закрити дефект.
Потім клапоть пришивається до кістки біля краю очниці, щоб добре тримався. Після цього краї рани зшивають, і зовнішній кут ока відновлюють.
Техніка висувного клаптя
Ці спеціальні техніки можуть застосовуватись для значних дефектів, які перевищують 50% горизонтальної довжини повіки. При дефектах нижньої повіки застосовують метод клаптя Г’юза — беруть тканини з внутрішньої поверхні верхньої повіки. А при дефектах верхньої повіки використовують метод Катлера–Бірда — переміщують шкіру, м’яз і кон’юнктиву з нижньої повіки, щоб закрити дефект.
Клапоть Г’юза (тарзокон’юнктивальний клапоть)
Метод клаптя Г’юза використовується для відновлення нижньої повіки, якщо дефект більший ніж 50% її довжини, але не виходить далеко за межі тарзальної пластинки (хряща повіки). Цю методику вперше описав Вендл Г’юз у 1937 році.
Це двоетапна операція:
- Задню пластину нижньої повіки замінюють клаптем із кон’юнктиви та тарзуса верхньої повіки з тієї ж самої сторони. Цей клапоть зберігає кровопостачання і підшивається до ушкодженої ділянки нижньої повіки.
- Реконструкція передньої пластинки виконується з використанням вільного шкірного трансплантата, взятого з іншої повіки, наприклад, з внутрішньої поверхні верхньої повіки, передвушної, завушної, підключичної ділянки або за допомогою шкірного висувного клаптя.
Ця техніка реконструкції вважається стандартною для відновлення нижньої повіки, особливо у випадках центральних дефектів нижньої повіки, і забезпечує відмінні функціональні та естетичні результати.
Також можуть виконувати розріз висувного клапотя разом із м’язом Мюллера (частина, що допомагає відкривати повіку).
Щоб створити природний край повіки, виконують невеликий розріз у кон’юнктиві над хрящем і зшивають її зі шкірою або шкірним клаптем. Щоб уникнути підняття верхньої повіки після операції, бажано, коли це можливо, відокремити частину м’яза Мюллера від клаптя. М’яз Мюллера можна залишити неушкодженим і змістити (ослабити) його під час другого етапу операції — перед пересуванням клаптя до дефекту нижньої повіки.
Через 2–4 тижні, за умови наявності добре сформованого нового кровопостачання, “ніжку” клаптя перерізають — роз’єднують кон’юнктивний місток — і формують новий край повіки.
Щоб створити новий край повіки, виконують невеликий розріз у кон’юнктиві над хрящем і зшивають її зі зі шкірним трансплантатом або шкірним клаптем.
Метод Катлера–Бірда (мостовий клапоть із нижньої повіки)
Цей метод використовують для реконструкції верхньої повіки. Вперше його описали хірурги Катлер і Бірд у 1955 році.
Проникаючі дефекти верхньої повіки, особливо ті, що перевищують 75% довжини повіки, можуть бути усунені за допомогою двоетапної процедури із застосуванням клапотя з нижньої повіки, що містить шкіру, м’яз і кон’юнктиву. Цей метод дає добрі функціональні та естетичні результати.
У порівнянні з деякими ротаційними та висувними клаптями, цей підхід має відносно низький рівень ускладнень. Розсічення шкірно-м’язово-кон’юнктивального клаптя з нижньої повіки починається з горизонтального шкірного розрізу, розташованого на 4 мм нижче лінії вій (на 1–2 мм нижче нижнього краю тарзальної пластинки). Два вертикальні відділи клаптя спрямовані вниз до кон’юнктивального склепіння. Клапоть потім просувається вгору під неушкодженим містком нижньої повіки. Частини тканин зшиваються між собою в три шари переривчастими швами.
Якщо дефект охоплює понад 75% ширини повіки, для покращення стабілізації можуть бути використані додаткові донорські матеріали: склера (оболонка ока), вушний хрящ, тверде піднебіння, або вільні тарзальні трансплантати з протилежної верхньої повіки. Без додаткової стабілізації зростає ймовірність післяопераційних ускладнень, таких як ентропіон верхньої повіки (коли одна з повік, зазвичай нижня, вивертається всередину).
Через 4–6 тижнів після операції, коли сформується нова лімфатична система та клапоть з нижньої повіки достатньо розтягнеться, ніжку клаптя перерізають. Для цього місток нижньої повіки відтягується назад за допомогою гачка. Після перетину ніжки кон’юнктиву верхньої повіки просувають вперед до краю повіки на 2 мм для зменшення ризику ерозії рогівки. Згодом клапоть повертають назад у нижню повіку.
Найсерйознішим ускладненням цієї процедури є некроз містка нижньої повіки. Інші недоліки: ектропіон (виворіт) нижньої повіки, ентропіон (заворот) верхньої повіки, подразнення рогівки через волоски та шкіру нової повіки, а також лімфостаз (набряк). Цей метод не підходить людям, які бачать тільки одним оком або для немовлят – через ризик втрати зору на прооперованому оці (амбліопія).
Глабелярний транспозиційний клапоть
Цей метод був вперше описаний МакКордом і Веслі. Він полягає в утворенні перевернутої букви “V” в області міжбрів’я, яку потім розсікають і перетворюють у форму “Y”, щоб мати змогу повернути клапоть, тим самим надаючи тканину для відновлення переднього шару верхньої повіки з дефектом медіального кантуса.
Глабелярний клапоть має численні переваги: шкіра міжбрів’я добре підходить за кольором і текстурою до шкіри повіки і донорська ділянка (місце, звідки взяли тканину) зазвичай гоїться без ускладнень.
Одним з недоліків є те, що брови можуть зсунутися ближче одна до одної. Іншим недоліком є те, що не вдається відтворити природне заглиблення у внутрішньому куті ока, що призводить до утворення надмірної опуклості на переніссі. Цих недоліків можна уникнути, якщо не робити занадто широку основу клаптя між бровами і, за потреби, акуратно стоншувати клапоть.
Клапоть Фрікке
Клапоть Фрікке — це метод перенесення шкіри (яка тримається на одній ніжці) з бокової частини чола на ділянку біля ока. Цей метод вперше введений Йохімом Фрікке в 1829 році. Він застосовується для відновлення великих пошкоджень верхньої або нижньої повіки, а також зовнішнього кута ока. Також його можна використовувати для усунення дефектів передньої частини орбіти (околоочного простору).
Хоча деякі хірурги використовують цей метод в якості останнього варіанту для відновлення тканин навколо очей, він добре підходить для відновлення передньої частини повіки у верхній, нижній частинах або біля зовнішнього кута ока.
Цей метод особливо корисний, коли пошкодження нижньої повіки тягнеться вздовж усієї її довжини, але не є дуже глибоким, а також у пацієнтів, які бачать тільки одним оком, адже інші, як-от клапоть Г’юза чи Катлера-Бірда, можуть тимчасово перекривати поле зору/порушувати зір.
Клапоть Фрікке також є альтернативою більш складним методам при реконструкції значних дефектів нижньої повіки, таким як щічний ротаційний клапоть Мюстарде, який може призвести до пошкодження лицевого нерва.
Щічний ротаційний клапоть Мюстарде
Цей метод використовують для відновлення великих дефектів нижньої повіки, коли дефект займає всю довжину повіки і є виражений вертикально, тобто поширюється на щоку. Головна перевага цієї техніки — вона дозволяє відновити всі шари повіки за один раз. Це особливо важливо для людей, які бачать тільки одним оком.
Якщо дефект великий, може знадобитися відновлення медіального та латерального кута ока зі збереженням цілісності сльозового каналу. Реконструкція сльозових каналів необхідна якщо пошкоджена внутрішня частина повіки, через яку зазвичай відтікають сльози. Спосіб відновлення, як от біканалікулярна інтубація (система інтубації Кроуфорда), або кон’юнктивориністомія з трубкою Джонса, залежить від типу та обсягу пошкодження. У разі дефекту нижньої повіки, що охоплює нижній сльозовий канал, під час видалення пухлини одночасно можна застосувати систему інтубації Кроуфорда.
Цей метод полягає в тому, що лікар знаходить місце, де розірвався нижній сльозовий канал, і вставляє туди трубочку. Потім таку ж трубочку вставляють у верхній канал. За допомогою ендоскопа трубочку виводять в носову порожнину, щоб сльози могли туди відтікати. Однак ця процедура вимагає загального наркозу і високої кваліфікації хірурга, який використовує систему інтубації Кроуфорда та носовий ендоскоп.
Після загоєння рани і видалення трубочки, отвір нижнього сльозового каналу зміщується ближче до внутрішнього кута ока. У таких випадках неможливо застосувати простішу одноканальну інтубацію (наприклад, Mini-Monoka), бо слізний отвір відсутній і немає можливості закріпити стент. Після цього функція сльозового каналу дещо порушена.
Якщо видалення пухлини нижньої повіки проведене без інтубації нижнього сльозового канала, а верхній сльозовий канал збережений, то в стані спокою сльозотеча не спостерігається. Різниця між здоровим оком і оком, на якому була проведена операція, стає помітною лише при впливі зовнішніх подразників (вітру, зміни температури і т.д.). Однак це не є показанням для більш складної операції (кон’юнктиводакріоцисториністомії), оскільки ця процедура рідко забезпечує повне усунення сльозотечі.
У випадках, якщо пошкодження після видалення пухлини дуже велике і повністю зачіпає внутрішній кут ока, а сльози постійно течуть, згадана вище операція може розглядатися. Під час цієї операції створюють новий шлях для відтоку сліз — з кон’юнктивального мішка (внутрішня частина ока) прямо в носову порожнину, за допомогою спеціальної трубки, найчастіше трубки Джонса (Jones tube).Таку операцію проводять лише після повного загоєння рани.
Післяопераційні ускладнення
Після будь-якої хірургічної операції можуть виникнути ускладнення. Можливі неприємні наслідки операції включають післяопераційну кровотечу, гематоми, інфекції, порушення загоєння рани та некроз. Іноді порушення загоєння або підвищений тиск на рану можуть призвести до розходження країв рани або повіки. Маленькі розходження нижньої повіки можуть загоюватися самостійно, а більші можна виправити за допомогою м’якої корекції рани з мінімальним видаленням тканини та подальшим накладанням швів.
Якщо краї рани накладаються один на одного, вивернуті назовні, помітна асиметрія, втягування або рубці (занадто плоскі чи випуклі) — це можна виправити хірургічно після повного загоєння. Фото до і після операції можуть допомогти оцінити результат.
Висновок
Очі є важливою частиною естетики обличчя, тому досягнення задовільного косметичного результату під час реконструкції є дуже важливим. Окулопластичний хірург, який спеціалізується на естетичній, пластичній і відновлювальній хірургії обличчя, орбіт, повік і сльозової системи, відповідає за виявлення та оцінку змін, які відбуваються. Планування операції має завжди бути індивідуальним і відповідати очікуванням пацієнта. Для успішного відновлення дуже важливо, щоб хірург володів різноманітними відновлювальними методиками та ретельно планував кожен етап операції заздалегідь.
Пйотр Й. Гаца¹, Роберт Рейдак¹, Беата Фліс¹, Александра А. Ліпчинська², Майя Новак³, Рафал Новак³
¹ Кафедра та відділення загальної та дитячої офтальмології, Медичний університет у Любліні, Люблін, Польща
² Студентський науковий гурток при кафедрі щелепно-лицевої хірургії, Медичний університет у Лодзі, Лодзь, Польща
³ Міська лікарня імені Юзефа Струса, Познань, Польща
Першоджерело: https://journals.viamedica.pl/ophthalmology_journal/article/view/98626/77917
