Пухлини повік у 80–95% випадків належать до доброякісних утворень. Через складну анатомічну будову повік, численні потенційні місця виникнення неопластичного процесу та морфологічну схожість уражень/ постановка точного діагнозу на ранніх етапах часто є складною. Нейрогенні пухлини, що походять із периферичних нервів та нейроендокринних клітин, є рідкісними неопластичними ураженнями повік. До найпоширеніших первинно доброякісних нейрогенних пухлин належать плексиформні нейрофіброми, поодинокі нейрофіброми та шваноми. Серед злоякісних новоутворень переважають злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок і нейроендокринні пухлини клітин Меркеля. Часто остаточний діагноз можна встановити лише після гістопатологічного дослідження видаленої пухлини. Повне видалення ураження зменшує ризик рецидиву, а у випадку уражень з потенціалом злоякісної трансформації — знижує ймовірність її виникнення.У статті наведено огляд сучасних даних про нейрогенні пухлини повік — рідкісні, але клінічно значущі новоутворення — включаючи їх патогенез, діагностику та лікування.
Вступ
Близько 80–95% пухлин повік є доброякісними, серед яких найпоширенішими є внутрішньодермальні невуси. Серед злоякісних пухлин переважає базально-клітинна карцинома. Складна анатомія повік, численні потенційні місця розвитку патології та подібність клінічних проявів значно ускладнюють ранню діагностику. на початкових етапах лікування. Пухлини повік різної етіології на ранніх стадіях часто помилково приймають за халязіони чи кісти, проте гістопатологічне дослідження може виявити карциному сальних залоз, неврому, карциному Меркеля або нейрофіброму. Тому остаточний діагноз, як правило, встановлюють лише після гістопатологічного аналізу видаленої пухлини. Нейрогенні пухлини повік, що походять із периферичних нервів або нейроендокринних клітин, зустрічаються рідко. До найпоширеніших доброякісних нейрогенних пухлин належать плексиформні нейрофіброми, поодинокі нейрофіброми та шваноми. Серед злоякісних новоутворень повік провідне місце займають злоякісні пухлини оболонок периферичних нервів та нейроендокринні пухлини клітин Меркеля.
Гістопатологічна характеристика пухлин повік
Складна структура повік сприяє виникненню пухлин у різних ділянках. Повіки складаються з чотирьох основних шарів: кон’юнктиви, м’яза кругового ока, та підшкірної тканини разом зі шкірою та її придатками. Шкіра повік є найтоншою в організмі та відрізняється відсутністю підшкірної жирової тканини. Проте, незважаючи на ці особливості, вона зберігає всі інші структурні елементи, характерні для шкіри інших областей тіла. Зовнішній шар шкіри повік складається з багатошарового плоского епітелію, у базальному шарі якого знаходяться меланоцити — високодиференційовані клітини нервового походження. Меланоцити, окрім участі у вроджених імунних відповідях, забезпечують синтез меланіну — пігменту, який виконує функцію природного захисту від ультрафіолетового випромінювання. Дерма складається з волокнистої сполучної тканини, кровоносних і лімфатичних судин та волокон периферичних нервів. Круговий м’яз ока складається з повікового, передсептального, претарзального та війкового (м’яз Ріолана) відділів. Круговий м’яз ока відіграє ключову роль у закриванні повік і функціонує як сльозопровідний насос, забезпечуючи адекватний відтік сліз, що виробляються слізними залозами.Тарзальна пластинка є основним структурним компонентом повіки і складається з волокнистої тканини з міцною, щільно переплетеною структурою. Основна функція тарзальної пластинки полягає у збереженні правильної форми повік. Крім того, він містить мейбомієві залози та волосяні фолікули вій. Задня частина повіки вистелена повіковою кон’юнктивою, що складається з епітелію та підепітеліальної строми. Епітелій повікової кон’юнктиви переважно кубічний і містить келихоподібні клітини, які виробляють слиз для підтримання нормального стану очної поверхні.
Як ключовий елемент захисної системи ока, повіки містить численні залози. Розрізняють три головні типи залоз: екринові залози, включно з потовими та додатковими слізними залозами Вольфринга і Краузе; апокринові залози (залози Молля); а також сальні залози, зокрема мейбомієві та залози Цайса. Повіки також містять закінчення нервових волокон, кровоносні та лімфатичні судини. Класифікація пухлин повік залежно від типу тканини їх походження наведена в Таблиці I.
Таблиця 1 – Класифікація пухлин повік за місцем виникнення неопластичного процесу
| Епідермальні пухлини | Меланоцитарні пухлини Немеланоцитарні пухлини |
| Пухлини, що походять із шкірних придатків | Пухлини сальних залоз Пухлини потових залоз Пухлини волосяних фолікулів Кістозні ураження |
| Стромальні (мезенхімальні) пухлини | Пухлини фіброзної тканини Фібро Гістіоцитарні пухлини Ліпоматозні пухлини Пухлини з клітин гладкої мускулатури Пухлини з клітин скелетної мускулатури Судинні пухлини Периваскулярні пухлини Нейрогенні пухлини Лімфоїдні, плазмоцитарні та лейкемічні пухлини Пухлини хрящової та кісткової тканини Гамартоми та хорістоми Пухлини повікової кон’юнктиви |
| Метастатичні пухлини Запальні або постінфекційні ураження, що імітують неопластичні процеси |
Нейрогенні пухлини повік
Нейрофіброми
Нейрофіброми є одними з найпоширеніших, здебільшого доброякісних пухлин, що найчастіше виникають у ділянці голови й шиї, грудної клітини та спини. Вони складаються з нейромезенхімальних клітин, клітин Шванна, тучних клітин, фібробластів і периневральних клітин. Нейрофіброми можуть мати плексиформну форму (зазвичай множинні ураження) і вважаються одним із симптомів нейрофіброматозу типу 1 (NF1) — захворювання, вперше описаного у 1882 році фон Реклінггаузеном. Ураження також можуть мати форму поодиноких нейрофібром, які іноді пов’язують із нейрофіброматозом типу 2 (NF2), але зазвичай вони не асоціюються із системним захворюванням.
Плексиформна нейрофіброма
Плексиформні нейрофіброми зазвичай є проявом нейрофіброматозу. Морфологічні ознаки, характерні для цього захворювання також входять до основних діагностичних критеріїв — плями типу «кава з молоком», вузлики Ліша в райдужній оболонці, пахвові веснянки (ознака Кроу) та можливі кісткові аномалії. Такі нейрофіброми спостерігаються приблизно у 10–30% пацієнтів із нейрофіброматозом типу 1. Зазвичай вони проявляються при народженні або до п’ятирічного віку, коли дефектний ген починає активно проявлятися.
Нейрофіброматоз типу 1 (NF1) є найпоширенішим нейрокутанним синдромом, що має аутосомно-домінантний тип успадкування. Водночас половина випадків зумовлена спонтанними мутаціями, тобто захворювання виникає вперше у родині пацієнта. Частота виникнення NF1 становить приблизно 1 випадок на 2 500–4 000 осіб, без суттєвих расових чи статевих відмінностей.
Генетичні дослідження показали, що NF1 викликається інактивуючою мутацією в гені на локусі 17q11.2 хромосоми 17, який відповідає за синтез білка нейрофіброміну. Цей білок пригнічує активність гена RAS, а його мутація призводить до надмірного росту клітин, що сприяє утворенню нейрофібромоподібних уражень та інших патологічних змін. Перебіг NF1 може бути прихованим, що ускладнює діагностику, особливо у випадках спонтанних мутацій. Додатковою складністю є те, що тяжкість захворювання може відрізнятися навіть серед членів однієї родини, що також ускладнює діагностику. Діагноз зазвичай встановлюють генетичні тести, хоча вони не використовуються рутинно.
Таблиця 2 – Діагностичні критерії нейрофіброматозу типу 1 за даними Національних інститутів здоров’я (NIH)
| Шість або більше плям типу «кава з молоком» діаметром >5 мм до початку пубертату або >15 мм після пубертату |
| Дві або більше нейрофібром будь-якого типу або одна плексиформна нейрофіброма |
| Веснянки та/або ділянки гіпопігментації у неосвітлених зонах тіла (наприклад, пахви та лобкова область) |
| Гліома зорового нерва |
| Два або більше вузликів Ліша в райдужній оболонці |
| Характерні кісткові зміни (наприклад, дисплазія клиноподібної кістки, потовщення кори довгих кісток з псевдоартрозом або без) |
| Родич першого ступеня спорідненості, який відповідає зазначеним критеріям |
Плексиформні нейрофіброми зазвичай ростуть повільно і безболісно та можуть проростати в сусідні тканини. Найчастіше вони локалізуються в ділянці черепа, лицьових кісток і крижів. За даними досліджень, ризик злоякісної трансформації плексиформних нейрофібром у злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок становить 2–16%. Цей ризик підвищується, якщо пухлини розташовані в глибоких тканинах.
Очні прояви нейрофіброматозу типу 1 зустрічаються часто й можуть зачіпати різні структури ока. Найхарактернішою ознакою є вузлики Ліша — вузликові ураження райдужки, що нагадують гамартоми та зазвичай з’являються у віці від 5 до 10 років. Інші поширені ураження включають гліоми зорового нерва, гамартоми хориоїдеї та сітківки, а також патології кісток орбіти. В окремих дослідженнях також повідомляється про підвищений ризик розвитку хоріоїдальної меланоми в пацієнтів із NF1.
Лікування плексиформних нейрофібром передбачає хірургічне видалення пухлини; однак навіть після повного видалення ризик локального рецидиву сягає близько 20%. У випадках, коли повне видалення неможливе, застосовують терапію інтерфероном-α. Прогноз часто важко визначити через непередбачуваний перебіг хвороби, що зумовлено індивідуальними особливостями експресії дефектного гена.
Солiтарна нейрофіброма
Солiтарна (або поодинока, ізольована) нейрофіброма є найпоширенішою доброякісною пухлиною шкіри, що походить із периферичних нервів. Як зазначалося раніше, виникнення цього переважно доброякісного новоутворення не пов’язане з нейрофіброматозом типу 1 (NF1). Такі пухлини зустрічаються однаково часто у чоловіків і жінок, а кореляції з етнічним походженням не виявлено. Також вони зазвичай з’являються набагато пізніше, ніж плексиформні нейрофіброми, зазвичай у віці від 20 до 40 років.
Спочатку, солітарні нейрофіброми, як і багато інших нейрогенних пухлини повік, можуть нагадувати інші новоутворення, такі як халязіон. Точний механізм їх розвитку ще не до кінця зрозумілий. Подібно до плексиформних нейрофібром, солітарні нейрофіброми переважно локалізуються в ділянці голови та шиї, але іноді можуть з’являтися й у нетипових зонах, зокрема на шкірі рук і ніг.
При гістопатологічному дослідженні нейрофіброми виглядають як інкапсульовані пухлини, чітко відмежовані від навколишніх тканин і зазвичай розташовані в дермі.
Дослідження Poonam та колег не виявили гістопатологічних відмінностей між солітарними нейрофібромами повік та нейрофібромами шкіри інших ділянок тіла. Їхня структура характеризується тонкою сіткою вузьких веретеноподібних клітин, розташованих хаотично. З цитологічної точки зору, нейрофіброми складаються з клітин Шванна, периневральних клітин і ендоневральних фібробластів. Клітини Шванна позитивно реагують на білок S-100, який є специфічним маркером нервової тканини та допомагає у диференційній діагностиці. Часткове забарвлення на антиген CD34 пов’язане з наявністю фібробластів, тоді як забарвлення на епітеліальний мембранний антиген і кератин зазвичай відсутні.
Враховуючи доброякісну природу таких пухлин, у більшості випадків їх можна спостерігати. Повне хірургічне видалення зменшує ризик місцевого рецидиву, можливого при неповному видаленні. Імовірність злоякісної трансформації вкрай низька, хоча Krol та колеги задокументували випадок перетворення рецидивної солітарної нейрофіброми на злоякісну.
Шваноми
Шваноми, також відомі як неврилемоми, виникають внаслідок розмноження шваннівських клітин, що оточують периферичні нервові волокна. Зазвичай вони проявляються як поодинокі утворення, проте наявність множинних шваном може асоціюватися з нейрофіброматозом типу 1 або типу 2 (NF1 чи NF2). Епідеміологічні дослідження не виявили расової чи статевої схильності до розвитку цих пухлин. Шваноми зазвичай діагностують у дорослих, хоча поодинокі випадки зустрічаються й у дитячому віці.
Частота виникнення шваном у дорослих оцінюється приблизно в 5 випадків на 100 000 осіб на рік, з піком захворюваності у 5–6 декадах життя, тоді як у дітей вона становить лише 0,4 випадку на 100 000 осіб. Існує гіпотеза, що шваноми можуть формуватися внаслідок порушення загоєння та регенерації тканин після травм нервових закінчень. Подібно до нейрофібром, вони переважно виникають у ділянці голови та шиї, а ураження повік є рідкісними — лише 0,1–0,7 % випадків. Клінічно шваноми проявляються як поодинокі утворення з повільним ростом і чітким відмежуванням від навколишніх тканин. У деяких випадках птоз може бути першим їх симптомом.
Електронно-мікроскопічне дослідження шваном показало наявність неправильних полігональних клітин, оточених базальною мембраною. Вивчення ультраструктури клітин разом із типовими імуногістохімічними характеристиками дозволяє відрізнити шваноми від більш небезпечних пухлин, таких як метастази та меланома.
Гістологія шваном показує дві типові структури: Антоні А з щільно розташованими веретеноподібними клітинами та Антоні B з більш рихлою організацією круглих клітин.
Під час імуногістохімічного дослідження шваноми зазвичай демонструють сильну позитивну реакцію на маркери S-100, віментин та кальретинін, тоді як нейрофіламент забарвлюється негативно. Крім того, відсутність реакції на HMB45 допомагає виключити меланоцитарну пухлину. Через неспецифічні клінічні прояви шваноми потребують диференційної діагностики з гідроцистомою, епідермальною кістою, амеланоцитарним невусом, контагіозним молюском та базально-клітинним раком шкіри.
Якщо під час гістологічного дослідження знаходять веретеноподібні клітини з меланіновими гранулами та епітеліальні клітини, це вказує на більш несприятливий прогноз. До цього часу випадків злоякісного переродження шваном повік не зафіксовано. Серед структур ока шваноми найчастіше виникають в орбіті, рідше — у кон’юнктиві, хориоїді та склері. Шваноми можуть співіснувати з іншими пухлинами — доброякісними та злоякісними — у межах одного утворення. Два цікаві випадки співіснування шваном з іншими пухлинами в межах однієї пухлини повіки були описані Brown-Joel та співавторами. Перший випадок описував 71-річну пацієнтку, у якої пухлина повільно росла на нижній повіці протягом п’яти років. Клінічно пухлина проявлялась як вузлик 11 × 4 мм із центральною виразкою, втратою вій і розширеними судинами. Гістологія зразка після біопсії показала ознаки шваноми та базально-клітинного раку одночасно. У другому випадку пацієнтка мала повільно зростаючу пухлину на лівій нижній повіці протягом трьох років. На момент обстеження вона досягала приблизно 4,3 мм і супроводжувалася невеликим порушенням росту вій. Гістологія показала ознаки як шваноми, так і інтрадермального невуса.
Поверхневі шваноми зазвичай підлягають широкому видаленню, тоді як глибокі пухлини більш схильні до злоякісного переродження. У таких випадках розглядається додаткове лікування після операції для запобігання рецидиву. Злоякісне переродження поодинокої шваноми вкрай малоймовірне; однак при наявності множинних пухлин у пацієнтів з нейрофіброматозом ризик переродження значно зростає. Існують описані випадки, коли пухлини, що спочатку були доброякісними, рецидивували з ознаками злоякісності після неповного видалення.
Карцинома клітин Меркеля
Карцинома клітин Меркеля є рідкісною злоякісною нейроендокринною пухлиною шкіри. Щорічно діагностують близько 1 500 випадків цього раку. Пухлина характеризується слабо диференційованими клітинами з високим мітотичним індексом (показує, наскільки активно клітини діляться в даній тканині або пухлині).
Клітини Меркеля — нейроендокринні клітини, що присутні в різних органах і системах організму, зокрема в травному тракті, легенях та шкірі, де вони виконують функції модуляторів апетиту, дихальних хеморецепторів і тактильних механорецепторів. Найчастіше рак клітин Меркеля розвивається у людей після 60 років, з піком у 70-річному віці. Згідно з сучасними дослідженнями, у чоловіків ризик цього захворювання є трохи вищим і у понад 95% усіх випадків припадають на осіб білої раси.
Карцинома клітин Меркеля росте швидко, однак через її початково неоднозначний макроскопічний вигляд її можна помилково прийняти за халязіон, шкірний кератоз або базально-клітинну карциному, що часто затримує початок правильного лікування. Фактори ризику розвитку карциноми клітин Меркеля включають тривале перебування на сонці, поліомавірусну інфекцію та імуносупресію.
Під мікроскопом карцинома клітин Меркеля виглядає як скупчення невеликих овальних клітин із мінімальною цитоплазмою, високим рівнем поділу, позитивним забарвленням на цитокератин 20, нейронспецифічну енолазу (NSE), хромогранін A та EMA. Основним методом лікування є широке хірургічне видалення пухлини з запасом здорової тканини (приблизно 5 мм), після чого проводять променеву або хіміотерапію. Наразі ведуться дослідження нових терапевтичних методів, спрямованих на блокування клітинних механізмів росту пухлини.
Карцинома клітин Меркеля повіки зазвичай локалізується на верхній повіці та часто супроводжується втратою вій та/або бровей. Прогноз поганий через схильність до рецидивів та метастазування у регіонарні лімфатичні вузли. Протягом 1,5 років від постановки діагнозу місцеві метастази – найчастіше в привушні та підщелепні вузли – розвиваються у 66% пацієнтів, тоді як віддалені метастази спостерігаються у 33–38% випадків.
При карциномі клітин Меркеля повіки загальна частота метастазування оцінюється на рівні 10–30%, при цьому регіонарні лімфатичні метастази виникають у 20% пацієнтів, а віддалені — у 5%. Було описано понад 20 випадків спонтанної регресії карциноми клітин Меркеля, навітьза наявності місцевих метастаз. Сучасні дані свідчать, що цей процес може бути зумовлений активністю Т-клітин.
Злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок
Злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок є локально агресивними новоутвореннями м’яких тканин з високим ризиком метастазування. У загальній популяції вони трапляються у 0,001% населення. Найчастіше діагностуються у дорослих віком від 30 до 60 років, з приблизною рівною частотою серед чоловіків та жінок. Дослідження показали, що у чоловіків ці пухлини зазвичай з’являються на кілька років раніше. Приблизно 80–90% цих пухлин розвиваються у пацієнтів старше 20 років. Варто відзначити, що злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок, подібно до плексіформних нейрофібром і шваном, частіше виникають у пацієнтів із нейрофіброматозом типу 1, приблизно в 100 разів частіше, ніж у загальній популяції. У таких пацієнтів пухлини з’являються раніше, зазвичай у віці від 20 до 40 років. Близько 50% пухлин розвиваються на фоні дефектного нейрофіброміну, якщо пухлина виникає з первинної плексіформної нейрофіброми.
Місцеві рецидиви спостерігаються у 40–65% випадків, тоді як метастази – у 40–68% пацієнтів. Приблизно 50% пухлин локалізуються на шкірі тулуба, 30% на кінцівках (зазвичай у проксимальних відділах), і близько 20% на шкірі голови та шиї.
Діагностика пухлин периферичних нервових оболонок, як і більшості інших нейропухлин повік, є складною через схожість із вузликовими утвореннями повік. Зазвичай ці пухлини часто болючі, інколи супроводжуються онімінням або поколюванням. Фактори ризику включають попередню променеву терапію, наявність плексіформних нейрофібром та мутації в гені NF1 і суміжних генах.
Основний метод лікування таких пухлин — хірургічне висічення пухлини з достатнім запасом здорової тканини. Якщо пухлина велика (понад 5 см) або тисне на сусідні нерви, перед операцією часто застосовують хіміотерапію, або променеву терапію для зменшення розмірів і полегшення втручання. Злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок є локально агресивними новоутвореннями м’яких тканин з високим ризиком метастазування. У загальній популяції вони трапляються у 0,001% населення. Ці пухлини найчастіше діагностуються у дорослих віком від 30 до 60 років, і частота захворюваності у чоловіків та жінок приблизно однакова. Дослідження показали, що ці пухлини зазвичай з’являються на кілька років раніше у чоловіків, ніж у жінок. Приблизно 80–90% цих пухлин розвиваються у пацієнтів старше 20 років. Варто відзначити, що злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок, подібно до плексіформних нейрофібром і шваном, частіше виникають у пацієнтів із нейрофіброматозом типу 1, приблизно в 100 разів частіше, ніж у загальній популяції. У таких хворих пухлини з’являються значно раніше, у віці від 20 до 40 років. Розвиток близько 50% пухлин пов’язують з дефектом нейрофіброміну, якщо пухлина виникає з первинної плексіформної нейрофіброми. Місцеві рецидиви спостерігаються приблизно у 40–65% випадків, тоді як метастази виявляються у 40–68% пацієнтів. Приблизно 50% пухлин локалізуються на шкірі тулуба, 30% на кінцівках (зазвичай у проксимальних відділах), і близько 20% на шкірі голови та шиї.
Діагностика пухлин периферичних нервових оболонок, як і більшості інших нейропухлин повік, є складною через подібність цих уражень до інших вузликових утворень повік. Зазвичай ці пухлини часто болючі, інколи з’являється оніміння або поколювання. Факторами ризику розвитку пухлин є попередня променева терапія, наявність плексіформних нейрофібром та мутації в гені NF1 і сусідніх генах.
Основний метод лікування таких пухлин — це хірургічне висічення пухлини з достатнім запасом здорової тканини. Якщо пухлина велика (понад 5 см) або тисне на сусідні нерви, перед операцією часто застосовують хіміотерапію або променеву терапію для зменшення розмірів і полегшення хірургічного втручання.
Висновки
Нейропухлини повіки – це рідкісні новоутворення, водночас їхнє унікальне походження створює значні труднощі для діагностики та терапії. Найчастіше зустрічаються доброякісні пухлини, проте будь-яке з цих новоутворень може потенційно стати злоякісним. Оскільки клінічні прояви часто неспецифічні, для точного встановлення діагнозу і визначення потреби в додатковому лікуванні необхідне гістопатологічне дослідження видаленої пухлини. Повне видалення зменшує ризик рецидиву і, якщо існує загроза злоякісної трансформації, знижує ймовірність її розвитку.
Злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок є локально агресивними новоутвореннями м’яких тканин з високим ризиком метастазування. У загальній популяції вони трапляються у 0,001% населення. Ці пухлини найчастіше діагностуються у дорослих віком від 30 до 60 років, і частота захворюваності у чоловіків та жінок приблизно однакова. Дослідження показали, що ці пухлини зазвичай з’являються на кілька років раніше у чоловіків, ніж у жінок. Приблизно 80–90% цих пухлин розвиваються у пацієнтів старше 20 років. Варто відзначити, що злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок, подібно до плексіформних нейрофібром і шваном, частіше виникають у пацієнтів із нейрофіброматозом типу 1, приблизно в 100 разів частіше, ніж у загальній популяції. У таких хворих пухлини з’являються значно раніше, у віці від 20 до 40 років. Розвиток близько 50% пухлин пов’язують з дефектом нейрофіброміну, якщо пухлина виникає з первинної плексіформної нейрофіброми. Місцеві рецидиви спостерігаються приблизно у 40–65% випадків, тоді як метастази виявляються у 40–68% пацієнтів. Приблизно 50% пухлин локалізуються на шкірі тулуба, 30% на кінцівках (зазвичай у проксимальних відділах), і близько 20% на шкірі голови та шиї.
Діагностика пухлин периферичних нервових оболонок, як і більшості інших нейропухлин повік, є складною через подібність цих уражень до інших вузликових утворень повік. Зазвичай ці пухлини часто болючі, інколи з’являється оніміння або поколювання. Факторами ризику розвитку пухлин є попередня променева терапія, наявність плексіформних нейрофібром та мутації в гені NF1 і сусідніх генах.
Основний метод лікування таких пухлин — це хірургічне висічення пухлини з достатнім запасом здорової тканини. Якщо пухлина велика (понад 5 см) або тисне на сусідні нерви, перед операцією часто застосовують хіміотерапію або променеву терапію для зменшення розмірів і полегшення хірургічного втручання.
Славомір Ліберські, Ярослав Коцьєцькі
Кафедра офтальмології, Познанський медичний університет, Польща
Завідувач кафедри: проф. д-р габ. мед. Ярослав Коцьєцькі
Першоджерело: https://www.ophthalmologypoland.com.pl/pdf-203384-124501?filename=Neural+Tumors
