Мета
Представити потенційні переваги, а також обмеження використання преміальних інтраокулярних лінз (ІОЛ), а також розповісти, як може розвиватися хірургія катаракти в майбутньому.
Методи
Проаналізовано найновіші наукові публікації з бази даних PubMed/Medline. Використані ключові слова: преміальна інтраокулярна лінза, мультифокальна інтраокулярна лінза, торична інтраокулярна лінза, торична мультифокальна інтраокулярна лінза, акомодуюча інтраокулярна лінза, а також відповідні торгові назви.
Результати
Мультифокальні ІОЛ забезпечують гостроту зору на далекій відстані у 82.3%–95.7% пацієнтів і повну незалежність від окулярів у 81%–85% пацієнтів.
Торичні ІОЛ забезпечують гостроту зору на далекій відстані у 70%–95% пацієнтів, при цьому залишковий астигматизм 1 діоптрія або менше спостерігається у 67%–88% пацієнтів, а повна незалежність від окулярів повідомляється у 60%–85% випадків. Близько 60%–85% не потребують окулярів.
Торичні мультифокальні ІОЛ забезпечують гостроту зору на далекій відстані у 92%–97%,, а незалежність від окулярів — у 79%–90% випадків.
Акомодуючі ІОЛ — новий напрямок в офтальмології, який інтенсивно розвивається, тому результати будуть залежати від конкретної моделі ІОЛ.
Висновки
Технології преміальних ІОЛ і прогресивні хірургічні методи значно покращили зір після операцій. Подальший розвиток цієї сфери буде сприяти появі нових преміальних ІОЛ, які забезпечуватимуть незалежність від окулярів і відмінний зір після операції з видалення катаракти.
Катаракта є головною причиною сліпоти у світі, якій можна запобігти.
З 1990 по 2010 рік кількість людей із повною або частковою втратою зору через катаракту зменшилася; однак загальна кількість операцій з видалення катаракти у світі зросла більш ніж утричі, а рівень проведення таких операцій збільшився в усіх регіонах, особливо в Азії, завдяки покращенню хірургічних методів і зменшенню післяопераційних ускладнень.
Оскільки кількість проведених операцій збільшується щороку, вимоги пацієнтів стають дедалі вищими. Багато пацієнтів очікують відмінного зору без окулярів як на далекій, так і на близькій відстані.
За даними опитування Європейського товариства катарактальної та рефракційної хірургії 2016 року, 43% операцій з видалення катаракти були спрямовані на досягнення моновізії (корекція одного ока для далекого зору, а іншого – для близького).
«Ідеальна» інтраокулярна лінза (ІОЛ) повинна відновити зір пацієнта без ускладнень або візуальних компромісів на будь-якій відстані. За допомогою різних типів ІОЛ майже у всіх випадках можна досягти еметропії (здатність ока, при якій людина добре бачить і далекі і близькі предмети). Преміальні ІОЛ включають мультифокальні та акомодуючі ІОЛ, призначені для забезпечення чіткого зору як поблизу, так і на відстані, без потреби в окулярах.Торичні ІОЛ коригують астигматизм.
Мета цього огляду – проаналізувати сучасні технології преміальних ІОЛ, критерії відбору пацієнтів, переваги та обмеження різних типів преміальних ІОЛ, а також основні клінічні результати.
Технологія преміальних інтраокулярних лінз (ІОЛ)
Технологія преміальних ІОЛ включає використання біо матеріалу для виготовлення лінз, асферичний дизайн та спеціальні оптичні властивості. Хірургія катаракти є однією з найдавніших відомих хірургічних процедур — вперше про неї згадують ще в V столітті до н.е. Однак перша імплантація інтраокулярної лінзи з полиметилметакрилату (ПММА) була виконана 29 листопада 1949 року Гарольдом Рідлі. Сучасна хірургія катаракти почалася у 1967 році з операції факоемульсифікації (безпечний спосіб видалення катаракти), яку запровадив Чарльз Келман.
Спочатку всі ІОЛ виготовлялися з ПММА, але сьогодні для преміальних лінз використовуються різні нові матеріали, такі як: гідрофобний акрил, гідрофільний акрил, силікон та біо матеріали ПММА. Матеріал, з якого виготовляється преміальна ІОЛ, має забезпечувати відмінну біосумісність із тканинами ока на тривалий час: так звана увеальна біосумісність означає, що лінза не повинна викликати запалення ока на імплант (стороннє тіло), а капсулярна біосумісність – гарна взаємодія ІОЛ з тканинами кришталика, які залишаються після операції.
Різні матеріали ІОЛ по різному прилипають до тканин, але найкраще здатність до зчеплення продемонстрували гідрофобні акрилові лінзи.
Після імплантації лінзи очікується, що передня та задня стінки капсули ока зростуться з лінзою. Це допоможе запобігти її зміщенню або обертанню.
Постійний розвиток нових хірургічних інструментів та технік дозволив робити розрізи рогівки меншого розміру та створити нові моделі ІОЛ, які дають кращі результати зору після операції.
Преміальна операція з видалення катаракти передбачає не лише безпечне проведення операції без суттєвих ускладнень під час чи після операції, а також відмінні результати зору після неї.
Традиційні ІОЛ мали сферичний оптичний дизайн, що могло спричиняти незначні викривлення зображення. Натомість сучасні асферичні лінзи мають форму і якість, ближчу до природного кришталика, тому забезпечують якісніший зір. Через це деякі експерти відносять однофокусні асферичні лінзи та жовті асферичні лінзи до преміальних.
Квадратні краї оптичної частини преміальних ІОЛ створені для запобігання помутнінню задньої частини капсули ока (PCO). Розмір та дизайн лінзи також вважаються дуже важливими факторами для стабільності лінзи після операції.
Торичні ІОЛ з більшим загальним діаметром мають чудову ротаційну стабільність, тоді як ІОЛ з петлеподібними кріпленнями краще фіксуються і центруються, ніж ті, що мають пластинчасту форму.
Акомодативні ІОЛ — це напрям у технології преміальних ІОЛ, який усе ще активно розвивається, і в якому досі обговорюються різні конструкції та рішення.
Загалом, під терміном «преміальна ІОЛ» мають на увазі асферичні ІОЛ із різними оптичними характеристиками (мультифокальні ІОЛ, торичні ІОЛ, торичні мультифокальні ІОЛ та акомодуючі ІОЛ), про які йтиметься далі в тексті.
Критерії відбору пацієнтів
Правильний вибір пацієнта та попередня розмова з ним мають критичне значення для успішного використання преміальних лінз. Кожен пацієнт в ідеалі має бути вмотивованим позбутися залежності від окулярів, має розуміти обмеження ІОЛ і мати реалістичні очікування.
Пацієнта потрібно попередити про можливі оптичні викривлення, які можуть вплинути на якість зору. Частину таких симптомів може зменшити нейроадаптація (звикання мозку), але вони можуть і зберігатися назавжди. Також слід обговорити можливу необхідність другої операції на іншому оці, оскільки двостороння імплантація преміальних ІОЛ часто дає значно кращі зорові результати — як у випадку мультифокальних, так і торичних лінз.
Будь-які інші захворювання очей, які можуть впливати на зір, може бути частковим, або абсолютним протипоказанням до встановлення преміальних ІОЛ. Тому перед операцією обов’язково потрібно пройти детальне офтальмологічне обстеження.
Такі захворювання, як птеригіум (розростання кон’юнктиви), дистрофії рогівки, зокрема, ендотеліальна дистрофія Фукса, потрібно ретельно оцінювати, враховуючи те, що з часом вони прогресують. Пацієнти з синдромом сухого ока або дисфункцією мейбомієвих залоз можуть бути дуже незадоволені результатом операції, незалежно від типу ІОЛ, через порушення слізної плівки та суб’єктивні симптоми. Ці стани потрібно активно лікувати до хірургічного втручання.
Зміщення або обертання преміальної ІОЛ може знизити її ефективність і викликати значні порушення зору. Тому, захворювання з нестабільністю капсули ока (наприклад, через травму чи слабкість волокон, що утримують кришталик) є абсолютним протипоказанням для встановлення мультифокальних ІОЛ та відносним – для імплантації торичних лінз.
У молодих пацієнтів з синдромом “ледачого ока” преміальні ІОЛ можуть дати покращення, але потрібно бути обережними, так як результати після операції є непередбачуваними. Деякі захворювання сітківки, як-от пігментний ретиніт або хвороба Штаргардта, є абсолютним протипоказанням для встановлення будь-яких преміальних ІОЛ.
У пацієнтів з увеїтом (запаленням ока) завжди є ризик загострення запалення після операції, тому встановлювати преміальні ІОЛ їм не можна. Це також стосується і пацієнтів, яким раніше проводилися операції на очах. Якщо пацієнт мав лазерну корекцію зору, це не завжди є протипоказанням, але це може спричинити зорові спотворення, що знижує ефективність, особливо мультифокальних ІОЛ.
Астигматизм є важливим фактором при плануванні операції, особливо якщо врахувати, що приблизно 15–20% пацієнтів із катарактою мають астигматизм понад 1,25 діоптрій. Наявність астигматизму в очах з мультифокальними лінзами погіршує гостроту зору, що свідчить про необхідність корекції астигматизму більше 1,0 діоптрії. Пацієнти з неправильним астигматизмом не підходять для імплантації мультифокальних ІОЛ через сумнівні результати та труднощі в коригуванні зору. Для зменшення астигматизму можна виконати додаткові надрізи під час операції або лазерну корекцію після неї. З іншого боку, якщо розглядається встановлення торичних лінз, мінімальний астигматизм рогівки 1.25 діоптрій повинен бути присутнім. Звичайний астигматизм найкраще підходить для встановлення торичних лінз, однак, неправильний астигматизм у випадках кератоконуса, або після кератопластики також можна успішно лікувати за допомогою імплантації торичних ІОЛ. Пацієнтам зі звичайним астигматизмом рогівки, які хочуть позбутися окулярів, слід рекомендувати торичі мультифокальні ІОЛ.
Мультифокальні інтраокулярні лінзи (ІОЛ)
Монофокальні ІОЛ дають чудові результати корекції гостроти зору у далечінь, однак багатьох пацієнтів не влаштовує те, що для близьких, або середніх відстаней потрібні окуляри. Один із варіантів вирішення цієї проблеми — монозір: в одне око імплантують ІОЛ для зору вдалечінь, а в інше — для зору зблизька. Інша стратегія — це використання мультифокальних ІОЛ, які дозволять позбутися окулярів для зору на близькій, середній і далекій відстані.
Першу ідею мультифокальної ІОЛ запропонував Гоффер у 1983 році, а першу імплантацію біфокальної ІОЛ провів Пірс у 1986 році. Відтоді технології значно вдосконалилися.
Типи мультифокальних лінз з розширеною глибиною фокуса (Extended Depth Of Focus) представляють найновіше покоління мультифокальних ІОЛ, де першою EDOF-ІОЛ, затвердженою FDA у США (2016), була Tecnis Symfony.
Багато факторів впливають на клінічну ефективність мультифокальних ІОЛ.
У 82,3–95,7% пацієнтів, яким імплантовано мультифокальну ІОЛ в одне око, досягається гострота зору вдалечінь 0,03 logMAR (за логарифмічною шкалою вимірювання гостроти зору). Більше того, у випадку імплантації мультифокальних ІОЛ в обидва ока можна поєднувати різні типи ІОЛ, щоб забезпечити кращий зір на всіх відстанях. Гострота зору 0,03 logMAR з двох сторін може бути досягнута у 99,9% пацієнтів.
Пацієнти з монофокальною ІОЛ також можуть мати добру гостроту зору як на далеку, так і на близьку відстань, без необхідності використання окулярів, завдяки сприятливому астигматизму рогівки, відхиленням функції рогівки або міопії в одному оці.
Проте, результати використання мультифокальних та монофокальних ІОЛ демонструють, що зір на близькій відстані значно покращується при використанні саме мультифокальних лінз, що знижує потребу в окулярах, при цьому гострота зору вдалечінь не погіршується.
Загалом, мультифокальні ІОЛ дозволяють позбутися окулярів 81,3–84,9% пацієнтам, тоді як монофокальні ІОЛ мають успіх лише у 7,5–12% у випадків. Для зору вдалечінь мультифокальні ІОЛ показали кращі результати, ніж монофокальні, при цьому 93,5–99,9% пацієнтів з мультифокальними ІОЛ не потребують окулярів,
порівняно з 52,4–85% у тих, хто має монофокальні ІОЛ.
Торичні інтраокулярні лінзи
Торичні ІОЛ дають можливість усунути астигматизм під час операції з приводу катаракти та дозволяє пацієнтам досягти гарного зору на відстані без необхідності носити окуляри.
Сучасні торичні ІОЛ мають високу стабільність після імплантації та забезпечують чудовий результат: понад 70% пацієнтів більше не потребують окулярів для зору на далеку відстань.
Ключові фактори успіху операції з заміни кришталика – це правильний розрахунок сили інтраокулярної лінз, її стабільність після імплантації, а також правильний підбір пацієнта.
Для ефективної корекції астигматизму необхідно точно виміряти астигматизм рогівки до операції. Для цього використовують кілька методів: ручну кератометрію, автоматичну кератометрію, рогівкову топографію та зображення за допомогою камери Шаймпфлюга.
Загалом, результати після імплантації торичних лінз є дуже добрими, із невеликим відсотком залишкового астигматизму:
- У 70–95% пацієнтів досягається гострота зору на відстань без окулярів на рівні 0,3 logMAR, а понад 64% пацієнтів мають зір кращий за 0,97 logMAR.
- Залишковий астигматизм 1 діоптрія, або менше спостерігається у 67–88% пацієнтів; а 0,5 діоптрії або менше — у 67% випадків.
- Незалежність від окулярів для зору вдалину після імплантації торичних ІОЛ спостерігається у 60–85% пацієнтів з односторонньою імплантацією.
Якість зору може ще більше покращитися при двосторонній імплантації торичних ІОЛ.
Торичні мультифокальні інтраокулярні лінзи
Торичні мультифокальні ІОЛ дозволяють пацієнтам досягти зорової незалежності від окулярів на далекій, середній та близькій відстані, незалежно від наявності астигматизму рогівки. Однак, при імплантації таких лінз хірург стикається з більшою кількістю потенційних помилок, пов’язаних з ротаційною стабільністю лінзи після операції та точною оцінкою астигматизму. Тому ретельне передопераційне обстеження має вирішальне значення для досягнення хороших результатів.
Результати імплантації торичних мультифокальних ІОЛ:
- Гострота зору на відстань без окулярів 0.3 logMAR досягається у 92–97% пацієнтів та 0.97 logMAR — у 71% пацієнтів;
- Залишковий астигматизм менше 1 діоптрії спостерігається у більше ніж 89% випадків.
- Повна незалежність від окулярів досягається у 79–90% випадків;
- Рівень задоволеності процедурою — 84%.
Ці результати підтверджують, що поєднання мультифокальної та торичної корекції в одній ІОЛ добре переноситься пацієнтами і дозволяє досягти відмінної якості зору після операції.
Акомодуючі інтраокулярні лінзи
Акомодуючі ІОЛ призначені для динамічного збільшення діоптрійної сили ока. Першу таку лінзу — Crystalens, розроблену Каммінгом у 1989 році і схвалено в США у 2003 році.
Усі доступні на ринку акомодуючі ІОЛ можна виготовити індивідуально, але вони дуже чутливі до ступеня астигматизму у пацієнта.
Клінічні результати різних акомодаційних ІОЛ щодо гостроти зору на відстані та контрастної чутливості подібні до монофокальних ІОЛ. Однак, зір на близькій відстані та ступінь акомодації суттєво відрізняються між моделями лінзи:
- Близько 40–70% пацієнтів після імплантації аккомодативної ІОЛ все ще користуються окулярами для читання.
- Більше половини пацієнтів скаржаться на ореоли та відблиски в очах.
Загальний рівень задоволеності таких пацієнтів варіюється від 10% до 80%, що може бути наслідком відсутності стандартизованого підходу під час досліджень. Тому необхідні подальші клінічні дослідження, щоб об’єктивно оцінити ефективність сучасних акомодуючих ІОЛ.
Ускладнення при використанні преміальних інтраокулярних лінз
Видалення катаракти (факоемульсифікація) – це безпечна та ефективна методика хірургічного лікування катаракти, після якої у 94,3% пацієнтів відновлюється гострота зору.
Частота операційних ускладнень, зокрема розриву задньої капсули, є відносно невеликою (1,92%), і випадки з вищим ризиком можна передбачити, що дозволяє краще інформувати пацієнта та вжити відповідних запобіжних заходів. Однак у післяопераційному періоді можуть виникати певні зміни або ускладнення, які знижують ефективність преміальних ІОЛ. Найчастіше зустрічаються наступні ускладнення:
- розмитий зір через аметропію (аномалії рефракції ока)
- синдром сухого ока
- післяопераційне помутніння задньої капсули ока, також відоме як “вторинна катаракта”
- світлові явища (ореоли, відблиски) через децентрацію ІОЛ
- залишкові фрагменти кришталика
- розширені зіниці
За статистикою, помутніння задньої капсули ока становить 12% через 1 рік, 21% через 3 роки та 28% – через 5 років після операції. Частота інших поширених післяопераційних ускладнень відрізняється:
- кістоїдний макулярний набряк: від 1,17% до 4,2%
- відшарування склоподібного тіла: 7,8%–73,3%
- відшарування сітківки: 0,7%
- зміщення ІОЛ: 0,28%
У пацієнтів з торичними ІОЛ неправильне положення лінзи – один із важливих факторів, що впливає на якість зору. Це може бути викликано неточним розміщенням лінзи під час операції або післяопераційним обертанням лінзи. Торичні ІОЛ демонструють високу стабільність, проте слід враховувати зміни астигматизму рогівки з часом. Також травма ока після операції з видалення катаракти може негативно вплинути на положення ІОЛ.
Найпоширенішими причинами слабкого зору після імплантації преміальних ІОЛ у майже 64% випадків є неточності, а саме:
- помилкова оцінка положення ІОЛ після операції
- неточність вимірювання довжини ока
- невдалий підбір сили ІОЛ
- обмеження в обчислювальних формулах (особливо при сильній короткозорості, або далекозорості)
- неточність у виробництві самих ІОЛ.
Преміальні ІОЛ демонструють значне покращення якості зору на різних дистанціях, порівняно зі звичайними монофокальними ІОЛ. Але частота побічних ефектів викликає сумніви щодо доцільності їх використання у всіх пацієнтів. Наприклад, мультифокальні ІОЛ становлять 6%–31% серед усіх випадків видалення ІОЛ, а головна причина такого видалення — оптичні побічні ефекти, зокрема ореоли, відблиски та інші відхилення зору.
Майбутнє
З моменту появи преміум-інтраокулярних лінз було досягнуто значного прогресу в їх дизайні, матеріалах та хірургічних техніках. Подальше вдосконалення хірургічних технік, розрахунку ІОЛ, дизайну та точності позиціонування самих лінз може ще більше покращити результати зору після операції. Лазерна хірургія катаракти показала значно кращі результати відколи її запровадили у 2009 році. Використання технології FLACS (femtosecond laser-assisted cataract surgery – фемтосекундної лазерної хірургії катаракти) дозволяє точніше виконувати розрізи рогівки і відкривати передню капсулу кришталика.
Наразі лазерна технологія FLACS дає невеликі та відносно непослідовні переваги для зору порівняно зі звичайною операцією з видалення катаракти. Водночас, можливість виконувати точні розрізи рогівки під час або після операції з видалення катаракти є однією з головних переваг FLACS.
Основна помилка при розрахунку сили штучного кришталика — це визначення ефективного положення лінзи. Тому підвищення хірургічної точності завдяки FLACS, а також можливе покращення розрахунків сили ІОЛ, що ґрунтуються на FLACS, можуть ще більше покращити зорові результати після операції.
Крім того, удосконалення дизайну ІОЛ та поява ефективних акомодуючих ІОЛ, які будуть доступні на ринку, можуть стати завершальним етапом у розвитку як стандартних, так і преміальних моделей ІОЛ, які використовуються сьогодні. Ці подальші досягнення в хірургії катаракти можуть забезпечити відмінний зір після операції майже всім пацієнтам — на будь-якій відстані та незалежно від їхнього зору до операції.
Першоджерело: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6276729/
